СИМПТОМЫ
Клинические признаки, связанные с панкреатитом кошек, могут включать в себя отсутствие аппетита, летаргию и рвоту
Панкреатит распространен среди кошек, хотя его точная частота неизвестна. Заболевание может принимать несколько форм — острую, хроническую и обострение хронического течения (эпизод острого панкреатита у пациента с хроническим панкреатитом) — и дифференциация между формами, и постановка диагноза у кошек остаются сложной клинической задачей. Согласно одному исследованию, распространенность панкреатита у кошек, которые умерли или были подвергнуты эвтаназии по разным причинам, составила более 50%.2 В этой статье основное внимание уделяется лечению хронического панкреатита у кошек: минимизации факторов риска,питанию,симптоматическому лечению, лечение сопутствующих состояний, выявлению и лечению аутоиммунных компонентов, а также мониторингу.
Рисунок 1. Гистопатологическая картина ткани поджелудочной железы у кошки с хроническим панкреатитом, показывающее фиброз (*) вокруг протока (D), меж — и внутрилобулярную лимфоплазмацитарную инфильтрацию (I) и ацинарную из-за протоковой метаплазии (ADM). Окрашивание гематоксилином и эозином; исходное увеличение × 20. Фото любезно предоставлено: д-р Катя Штайгер, Технический университет Мюнхена, Германия
МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКОВ
Хотя первопричину хронического панкреатита у кошек часто невозможно определить, следует устранить возможные факторы риска. По нашему опыту, факторы, которые были связаны с развитием хронического панкреатита у кошек, включают диету с высоким содержанием жиров, инфекции (например, парвовирус кошек, токсоплазму, калицивирус кошек, герпесвирус кошек и коронавирус кошек), гиперкальциемию, некоторые лекарственные препараты и аутоиммунное заболевание. Тем не менее, большинство случаев являются идиопатическими. Таким образом, в качестве первого шага мы рекомендуем следующее (в зависимости от пациента): рассмотреть изменение диеты; тест на специфические инфекционные заболевания, если есть подозрения; выявить и лечить первопричины гиперкальциемии, если таковые имеются; взять полную историю применения препаратов и прекратить любые необязательные лекарства или заменить основные лекарства альтернативными средствами, если это возможно; и рассмотреть иммуносупрессивную терапию аутоиммунного заболевания.
ПИТАНИЕ
К тому времени, когда кошки с хроническим панкреатитом попадают к ветеринару, большинство из них уже страдают гипорексией или анорексией в течение нескольких дней или недель.1 Продолжительное недоедание у кошек может привести к потере веса или даже липидозу печени.
Несмотря на то,что стимуляторы аппетита могут улучшать потребление пищи у кошек с гипорексией,, они редко приводят к достижению потребности в калориях. Единственный препарат, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), который можно использовать в качестве стимулятора аппетита у кошек, — миртазапин в виде мази (2 мг на кошку трансдермально каждые 14 дней) (РИСУНОК 2), хотя препарат фактически был одобрен для лечения нежелательной потери веса. Тем не менее, соблюдайте осторожность при назначении стимуляторов аппетита кошкам с липидозом печени. 3 Еще одно лекарство, капроморелин (агонист рецептора грелина), было одобрено FDA в качестве стимулятора аппетита для применения у собак.Также, первоначальные исследования показали, что его ежедневное введение хорошо переносилось здоровыми лабораторными кошками; легкие побочные эффекты (например, рвота, гиперсаливация, вялость, дрожание головы и облизывание губ) были связаны с его назначением.4 Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать рутинное использование этого препарата у кошек.
Рисунок 2. Трансдермальное нанесение миртазапина (используемого в качестве стимулятора аппетита) на внутреннюю поверхность ушной раковины. Фотография любезно предоставлена: доктор Джессика Куимби, Государственный университет Огайо, Колумбус, Огайо.
В отличие от его влияния на собак, влияние содержания жира в рационе на формирование панкреатита у кошек все еще остается спорным. Однако неофициальные данные свидетельствуют о том, что хронический панкреатит действительно развивается у некоторых кошек, которых кормят рационами с высоким содержанием жиров (например, рационами для лечения хронических заболеваний почек или рационами с низким содержанием углеводов). Таким образом, если кошку с хроническим панкреатитом кормят диетой с высоким содержанием жиров, ее следует перевести на диету с низким содержанием жиров. Однако коммерческие диеты с ультранизким содержанием жира недоступны для кошек и, вероятно, не нужны для этого вида.
Во избежание отвращения к еде у кошек принудительное оральное кормление настоятельно не рекомендуется. Для кошек с хроническим панкреатитом, которые не потребляют достаточного количества пищи, несмотря на противорвотную терапию и применение стимуляторов аппетита, следует рассмотреть возможность кормления через зонд. Для кратковременной поддержки может быть установлена назогастральный зонд (5–8-французский гибкий полиуретановый зонд для кормления). Тем не менее, эти трубки могут очень беспокоить кошек, которым обязательно дышать носом, и, вероятно, понадобится елизаветинский воротник, чтобы помешать кошке удалить трубку. Постоянно страдающим анорексией пациентам, которым необходимы более длительные периоды дополнительного питания, может стать лучше с пищеводной или желудочной трубкой. Эти трубки также облегчают прием пероральных препаратов, что может быть непросто для любой кошки. Первоначальная цель мониторинга питания состоит в том, чтобы обеспечить от 25 до 50% целевого потребления калорий. В течение следующих 2–4 дней постепенно увеличивайте объем, чтобы достичь целевого уровня потребления калорий.
При выборе диеты следует учитывать сопутствующие состояния. Кошки с вторичным печеночным липидозом нуждаются в высококалорийной диете с высоким содержанием белка (от 30 до 40% метаболизируемой энергии, при этом соблюдая осторожность, чтобы не кормить чрезмерным количеством жира). Кошки с сопутствующим воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) могут получить пользу от гидролизованной белковой диеты.
К тому времени, когда кошки с хроническим панкреатитом попадают к ветеринару, большинство из них уже страдают гипорексией или анорексией в течение нескольких дней или недель.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Противорвотная терапия
Хотя не все кошки при панкреатите имеют рвоту, подозревается, что они часто испытывают тошноту. Кошкам в возрасте старше 4 месяцев можно давать маропитант в дозе 1 мг / кг подкожно или перорально каждые 24 часа. Маропитант является антагонистом рецептора нейрокинина-1, который оказывает как центральное, так и периферическое действие. Было высказано предположение, что маропитант может обеспечивать анальгезию посредством ингибирования висцеральных рецепторов нейрокинина-1. Существуют доказательства того, что ондансетрон (антагонист серотонина [5-HT3]) обладает плохой пероральной биодоступностью и коротким периодом полувыведения; следовательно, предпочтительный путь введения этого лекарственного средства является подкожный 5. Другим антагонистом 5-НТ3, который можно вводить подкожно или перорально, и который может уменьшить тошноту и, в свою очередь, повысить аппетит, является доласетрон.
Контроль боли
Кошки очень хорошо маскируют боль. Кошки с хроническим панкреатитом редко проявляют признаки абдоминальной боли.1 Амбулаторная анальгезия может быть обеспечена бупренорфином в дозе от 0,01 до 0,03 мг / кг сублингвально от 4 до 12 ч или буторфанолом в дозе от 0,5 до 1,0 мг / кг внутрь от 6 до 8 ч. Для более острой боли единственным возможным способом является трансдермальный пластырь фентанила от q72h до q120h (12 мкг / час для мелких кошек и 25 мкг / час для крупных кошек) .6 Для кошек с хроническим панкреатитом нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, из-за риска нефротоксичности, гастродуоденальной эрозии и изъязвления, а также потому, что они считаются факторами риска панкреатита у людей.
Противомикробная терапия
Хронический панкреатит у кошек обычно стерилен.2 Одно из исследований показало, что бактериальная ДНК присутствовала в образцах биопсии поджелудочной железы от кошек с панкреатитом, но неясно, имеют ли эти результаты какую-либо клиническую значимость.7 Поэтому антимикробная терапия редко используется, за исключением случаев сопутствующей бактериальной инфекции (то есть септической жидкости в поджелудочной железе [иногда называемой абсцессом поджелудочной железы), нейтрофильного холангита или тяжелой нейтропении)
Гастропротекторы
Гастропротекторы (например,Н2 антагонисты, ингибиторы протонной помпы или сукральфат) иногда дают кошкам с хроническим панкреатитом, но они редко, если вообще когда-либо назначаются. Даже у кошек с тяжелым острым панкреатитом изъязвление желудка встречается крайне редко. Гастропротекторы могут резко сместить желудочно-кишечную микробиоту, что может оказать вредное воздействие на пациента.
Хронический панкреатит может быть связан с сопутствующим холангитом и ВЗК, иногда называемым триадитом.
СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ
Диагностика и ведение сопутствующих состояний имеют первостепенное значение для ухода за кошками с хроническим панкреатитом. Хронический панкреатит может быть связан с сопутствующим холангитом и ВЗК, иногда называемым триадитом. 8 Согласно одному проспективному исследованию кошек, одновременное воспаление поджелудочной железы, печени и / или кишечника было более распространенным (27/47), чем изолированное воспаление поджелудочной железы (1 /47).9 Кроме того, хронический панкреатит часто связан с сахарным диабетом. Тем не менее, некоторые данные также указывают на то, что гипергликемия может привести к воспалению поджелудочной железы у кошек.10
Холангит
Холангит является распространенным заболеванием печени у кошек и имеет несколько форм: нейтрофильный, лимфоцитарный, смешанный или связанный с фасциолезом печени. Исследования привели к различным выводам о распространенности каждой формы холангита, что приводит к расхождению во мнениях,какая из форм наиболее распространенная 9,11. Поскольку клинические проявления у кошек с этими различными формами могут быть схожими, важно определить, какой вид холангита присутствует до начала лечения.
Считается, что наиболее распространенным путем развития нейтрофильного холангита является кишечная бактериальная инфекция, восходящая через билиарную систему. Цитология и бактериальное культивирование (аэробное и анаэробное) и тестирование чувствительности должны проводиться по образцам биопсии желчи и / или печени 12. Если ни один из этих образцов не может быть получен безопасно, можно провести попытку посева из аспирата,полученного путем тонкоигольной биопсии печени или желчного пузыря. Если инфекция установлена, следует назначать антибиотики. Антибиотики могут быть выбраны до получения результатов посева; подходящие варианты для грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов включают фторхинолоны, пенициллин и метронидазол или фторхинолон и потенцированный пенициллин. Хотя продолжительность лечения должна определяться последующим отбором проб, сбор образцов может быть рискованным и дорогостоящим. Если невозможно получить посев, рекомендуется эмпирическая терапия антибиотиками в течение 4–6 недель.
Считается, что лимфоцитарный холангит является иммуноопосредованным заболеванием. Принимая это предположение, лечение обычно включает в себя введение преднизолона (стартовая доза от 1 до 2 мг / кг каждые 12 ч) .15 Однако преднизолон не следует начинать до тех пор, пока не будут исключены бактериальные инфекции или проведено эмпирическое лечение антибиотиками.
Воспалительное заболевание кишечника
У кошек с панкреатитом часто возникают сопутствующие воспалительные инфильтраты (например, лимфоциты, плазматические клетки) кишечника. 9 Благодаря лучшему пониманию хронических энтеропатий у кошек варианты лечения стали более усовершенствованными. Большинство из этих кошек будут реагировать на диетотерапию (например, энтеропатия, реагирующая на пищу); некоторые могут реагировать на изменение кишечной микробиоты (что указывает на дисбактериоз), но другим может потребоваться иммуносупрессивная терапия (то есть у них идиопатическое ВЗК) .16 Многие кошки с идиопатическим ВЗК испытывают дефицит кобаламина и требуют перорального или парентерального введения цианокобаламина.
Сахарный диабет
Многие кошки с хроническим панкреатитом имеют сопутствующий сахарный диабет. Некоторые из этих кошек проходят диету с низким содержанием углеводов. Мы считаем, что этим пациентам может быть полезно перейти на диету с низким содержанием жира.
ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Хотя иммуноопосредованный хронический панкреатит хорошо описан у людей, не было окончательно доказано, возникает ли это состояние у кошек. Однако, как ни странно, кошки с хроническим панкреатитом могут реагировать на лечение преднизолоном (дозировка варьируется, но мы используем 2 мг / кг каждые 12 часов в течение 10 дней, затем 1 мг / кг каждые 12 часов в течение 6 недель, а затем снижаемую дозу через 6 недель интервалы) или циклоспорин (5 мг / кг каждые 12-4 часа в течение 6 недель с последующим уменьшением дозы с 6-недельными интервалами). Чтобы определить, является ли лечение эффективным, повторно оцените пациента после первых 2-3 недель терапии. Проводятся терапевтические исследования для изучения эффективности этих препаратов у кошек с хроническим панкреатитом.
МОНИТОРИНГ
При надлежащем лечении и симптоматической помощи, кошки с панкреатитом должны демонстрировать клиническое улучшение (например, повышение активности, аппетита и оценки конституции). Необходимо информировать клиентов о потенциальных долгосрочных последствиях хронического панкреатита, таких как сахарный диабет, экзокринная недостаточность поджелудочной железы или обострение этого хронического заболевания. Лечение кошек с одновременным хроническим панкреатитом и сахарным диабетом является более сложным.
Показано долгосрочное наблюдение кошек с панкреатитом. Основываясь на клиническом опыте, мы рекомендуем проводить мониторинг панкреатической липазы (fPL) иммунореактивности (fPLI), которая измеряется с помощью теста Spec fPL (IDEXX Laboratories Inc., idexx.com) каждые 2-3 недели, пока уровень не достигнет плато, на котором интервал может быть уменьшен. Хотя целью лечения является улучшение клинических признаков и нормализация концентрации Spec fPL, некоторые кошки будут клинически улучшаться, но сохранять слегка повышенную концентрацию spec fPL в сыворотке.
ВЫВОДЫ
Хронический панкреатит является распространенным, но все же сложным заболеванием у кошек, и его лечение является неспецифическим и многогранным. Успешное ведение этих пациентов включает управление факторами риска (переход на диету с низким содержанием жира, устранение гиперкальциемии, минимизацию воздействия ненужных препаратов), контроль питания, симптоматическую терапию (противорвотную и обезболивающую терапию), диагностику и ведение сопутствующих состояний, применение иммуносупрессивных препаратов и мониторинг концентрации иммунореактивности панкреатической липазы.
