Острое начало не амбулаторного пареза должно рассматриваться как неотложное состояние.
Этиология
Наиболее распространенные причины острого повреждения спинного мозга включают:
• Грыжа межпозвоночного диска — как по Хансену типа I, так и острая экструзия пульпозного ядра без сжатия
• Переломы позвонков и вывихи
• Сосудистые заболевания — фиброзно-хрящевая эмболия (FCE) и кровотечение
• Шейная спондиломиелопатия (синдром Вобблера)
• Врожденный порок развития, вызывающий нестабильность — атлантоаксиальный подвывих.
Многие хронические заболевания, такие как неоплазия, дискоспондилит и воспалительные или инфекционные заболевания спинного мозга, также могут проявляться остро в результате внезапного развития сопутствующей патологии (то есть переломов позвонков вследствие неоплазии позвоночника или дискоспондилита, или внутрипаренхиматозного кровоизлияния, вызванного гемангиосаркомой и васкулитом.
Заболевание межпозвонкового диска — Контузия; компрессия
Переломы / вывихи позвонков -Контузия; компрессия, ранения. продолжающаяся нестабильность
Фиброкартилагиновая эмболия — ишемия
Кровотечение — ишемия; компрессия
Врожденная нестабильность (например, атлантоаксиальный подвывих) — Контузия; сжатие; ± раны; продолжающаяся нестабильность
Неоплазия — компрессия ; ± переломы позвонков
Дискоспондилит — Компрессия; воспаление; ± переломы позвонков; продолжающаяся нестабильность
Миелит — воспаление
Патофизиология
Острое начало дисфункции спинного мозга чаще всего вызвано сочетанием одного или нескольких событий, включая ушиб, сдавливание, ишемию и разрыв спинного мозга.
Контузия
Контузия спинного мозга обычно вызывается экструзией межпозвонкового диска, а также переломами позвонков и вывихами. Повторные контузии могут возникать при некоторых заболеваниях из-за нестабильности позвонков. Острый ушиб спинного мозга инициирует серию биохимических и метаболических событий, которые расширяют первичную зону некроза тканей. Большая часть этого вторичного повреждения происходит в течение 24 часов после травмы, и, хотя клеточный апоптоз продолжается в течение недель или месяцев, клинические признаки ухудшения нередко проявляются намного позже 72 часов после травмы. Негативные события инициируются механическим повреждением, которое вызывает высвобождение нейротрансмиттеров, повреждение мембран глиальных и нейрональных клеток и повреждение локальной сосудистой сети. Это вызывает энергетический дефицит и повышенную проницаемость клеточной мембраны, что приводит к каскаду событий, включая разрушение микрососудистого русла, что приводит к постепенному снижению перфузии поврежденной области, увеличению концентрации внутриклеточного кальция и образованию свободных радикалов. Многие из этих факторов взаимодействуют, приводя к циклу разрушительных событий. Конечным результатом является расширение зоны клеточного некроза и апоптоза.
Ишемия
Первичные ишемические повреждения (например, FCE) инициируют сходный биохимический и метаболический каскад, но повреждение концентрируется в зоне эмболизированного кровеносного сосуда, часто приводя к асимметричным и очаговым признакам.
Компрессия
Компрессия спинного мозга обычно происходит из-за выпячивания или выдавливания межпозвонкового диска, новообразования и смещения позвоночного канала, вторичного к переломам, вывихам или врожденным дефектам. Компрессия напрямую влияет на функцию аксонных ионных каналов, целостность миелиновой оболочки и сосудистую перфузию пораженного участка, вызывающую демиелинизацию и в конечном итоге аксональный, глиальный и нейрональный некроз.
Разрыв
Разрыв спинного мозга от внешних предметов (например, огнестрельных ранений) или внутренних органов (вывих позвонков) не только прерывает кровоснабжение, ушибает и сжимает спинной мозг, но также вызывает перерезание аксонов. Поскольку аксоны центральной нервной системы (ЦНС) не восстанавливаются эффективно, последствия этого чрезвычайно серьезны.
Обзор патофизиологии травмы спинного мозга с указанием основных сосудистой и биохимической составляющих вторичного повреждения.
Оценка состояния пациента
Первичная оценка
При поступлении больного первая цель заключается в стабилизации состояния пациента путем оценки дыхательных путей, дыхания и кровообращения и лечения нарушений при необходимости. Полный клинический анализ крови и анализ мочи должны быть выполнены, если это возможно; в противном случае следует определить гематокрит (PCV), общий уровень белка, оценку содержания азота мочевины в крови (BUN), а также уровень глюкозы и электролитов. Сердечно-сосудистую стабильность следует исследовать с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) и измерений артериального давления.
Вторичная оценка
Тщательное физикальное и ортопедическое обследование должно следовать за первоначальной оценкой и стабилизацией пациента. Следует также рассмотреть вопрос о получении коагулограммы, времени кровотечения слизистой оболочки щеки (BMBT) и количества тромбоцитов, если было кровоизлияние. Пациент, у которого произошла кровопотеря или ожидается, что он это будет во время операции, должен пройти перекрестный подбор донорской крови, и должны быть получены соответствующие продукты крови.
Неврологическая оценка
Неврологическое исследование должно быть направлено на локализацию поражения и определение его тяжести. Тяжесть повреждения грудо-поясничного отдела спинного мозга обычно классифицируется следующим образом:
0 — нормально.
1 — болезненная .
2 — Сознательный проприоцептивный дефицит, атаксия и парапарез.
3 — не амбулаторный парапарез.
4 — Параплегия с интактной ноцицепцией.
5 — Параплегия с потерей ноцицепции.
Отсутствие ноцицепции не так актуально при тетрапарезе; тем не менее, особое внимание следует уделять частоте дыхания и характеру дыхания у любого пациента, не страдающего тетраплегией, с целью выявления гиповентиляции. Наличие гиповентиляции указывает на необходимость вентиляционной поддержки и немедленной диагностики.
Подход к лечению травмы позвоночника.
Визуальная диагностика
Обзорная рентгенография:
Торакальные рентгенограммы должны быть получены после значительной травмы для выявления плевральных выпотов, ушибов, пневмомедиастинума и пневмоторакса, а также возможности перикардиальной и диафрагмальной грыжи. Если есть подозрение на травму позвонка, рекомендуется сделать обзорную боковую рентгенограмму всего позвоночника до дополнительных манипуляций с животным. Места, особенно предрасположенные к переломам и вывихам, включают атлантоаксиальное соединение, грудо-поясничное соединение и поясничный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Поскольку некоторые переломы могут быть незначительными, необходимы качественные и хорошо выполненные рентгенограммы с двух ортогональных плоскостей. Это может быть достигнуто с животным в сознании, но иммобилизованным; Однако анальгезия может потребоваться. Плохая рентгенографическая техника, приводящая к вращению позвоночника, может затруднить оценку нестабильных и выровненных сегментов позвонка. При размещении животного в вентродорсальном виде следует соблюдать особую осторожность: при наличии оборудования можно получить рентгенограммы с горизонтальным пучком.
Седация может быть необходима для достижения точного позиционирования для рентгенографии у некоторых животных. Это не должно выполняться, если врач не уверен в диагнозе, так как седация часто влияет на результаты неврологического обследования. Кроме того, седация или анестезия приводят к потере произвольного сокращения параспинальных мышц, и нестабильные сегменты позвонков могут быть более подвержены подвывиху. Важно помнить, что рентгенограммы обеспечивают статическую запись местоположения позвонков во время исследования, но они не позволяют оценить, насколько обширным было смещение позвонков во время травмы и до визуализации. В результате сильной параспинальной мускулатуры, позвонки могут быть значительно смещены во время травмы, но затем впоследствии возвращаются в более нормальное положение. Была разработана схема для прогнозирования нестабильности позвоночника у людей на основе степени повреждения позвонков, которая была модифицирована для использования на животных. В этой модели позвонки разделены на три отдела. Повреждение более чем одного отдела указывает на необходимость внутренней или внешней стабилизации.
Рентгенограммы черепно-шейного отдела позвоночника 2-летней немецкой овчарки после травмы. (а) Боковая рентгенограмма, показывающая оскольчатый перелом С2 (отмечен стрелкой), а также явный дорсальный подвывих этого позвонка относительно С1. (б) Вентродорсальная рентгенограмма, показывающая боковое смещение позвонка С2 (показано стрелкой) относительно С1.
Трехзонная теория оценки травмы позвоночника. Спинной отдел содержит остистые отростки и поддерживающие связочные структуры, помимо суставных фасеток, пластин и ножек. Спинная продольная связка, дорсальное тело позвонка и дорсальное кольцо диска находятся в среднем отделе. Вентральный отдел содержит остальную часть тела позвонка, боковые и вентральные части кольцевого пространства диска, пульпозное ядро и продольную вентральную связку. Если два или более отдела повреждены, перелом считается нестабильным, тогда как повреждение только одного отдела может указывать на стабильный перелом. Это не учитывает связанное с этим сжатие спинного мозга, которое может возникнуть при повреждении только одного из отделов.
Продвинутая визуальная диагностика:
Миелография или другие передовые методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), необходимы для оценки компрессии спинного мозга и дополнительных поражений, которые не могут быть идентифицированы при рентгенографии. КТ неоценима при выявлении дефектов костей, которые могут не проявляться при обзорной рентгенографии. Трехмерная (3D) реконструкция по КТ-изображениям может предоставить дополнительную анатомическую информацию о контуре кости для хирургического планирования. Существует все больше доказательств того, что МРТ может предоставить прогностическую информацию при острой грыжи межпозвонкового диска и может идентифицировать полное физическое нарушение спинного мозга. Преимущество МРТ состоит в том, что она позволяет визуализировать интрамедуллярную структуру спинного мозга и повреждения мягких тканей, а также многоплоскостные изображения, но она не обеспечивает такую хорошую детализацию кости, как КТ.
Поперечное КТ-изображение (С1 и С2 у 16-месячной немецкой овчарки с болью в шее после травмы. Зуб C2 (длинная стрелка) виден внутри позвоночного канала, но смещен в боковом направлении. Спинная пластинка C1 (короткая стрелка) может быть идентифицирована и деформирована в результате врожденного порока развития.
Трехмерная реконструкция, описанного на последнем рисунке (а) Спинной косой вид. С1 деформирован с частичным отсутствием правой арки позвонка и деформированного крыла — стрелка. (б) Вентролатеральный вид. Стрелка указывает на вентральную поверхность С1, которая соединена с затылочной костью.
МР-изображения немецкой овчарки. Сагиттальное Т2-взвешенное МР-изображение шейных позвонков и спинного мозга. Хотя степень определения кости не так хороша, как при КТ, последствия травмы (сдавление спинного мозга и паренхимы) могут быть точно оценены в трех ракурсах. Стрелка указывает на дорсальную арку С2. (б) Поперечное Т2-взвешенное МР-изображение С2. Обратите внимание, что нет очевидного сжатия спинного мозга, несмотря на раздробленную природу перелома позвонка.
Лечение
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение острого ушиба спинного мозга и ишемии направлено на ограничение конечной степени вторичного повреждения ткани. Минимизация вторичного повреждения обычно достигается путем обеспечения адекватной перфузии и оксигенации животного. Конечная цель состоит в том, чтобы определить эффективный нейропротектор, который можно назначить, но это оказалось недостижимым, что делает его еще более важным, чтобы сосредоточиться на поддержании перфузии и оксигенации. Лечение должно быть начато как можно скорее после травмы, так как большинство вторичных повреждений тканей происходит в течение 24 часов после первичной травмы.
Стабилизация
Первыми соображениями являются системное кровяное давление и оксигенация у пострадавшего. В нормальном спинном мозге перфузия поддерживается на фоне изменений системного артериального давления посредством процесса ауторегуляции. Ауторегуляция теряется в поврежденном спинном мозге, а гипотония приводит к дальнейшему снижению уже нарушенной перфузии поврежденного сегмента. Гипоксемия усугубляет местную энергетическую недостаточность. Гипотензию следует лечить с помощью введения соответствующих жидкостей и кислородных добавок, предоставляемых маской или носоглоточным или транстрахеальным катетером, если необходимо.
Эффективным средством восстановления перфузии поврежденной ЦНС является проведение дуротомии. Этот подход был исследован на собаках на экспериментальных моделях повреждения спинного мозга и ретроспективно в случаях с острыми грыжами межпозвонкового диска. Оба исследования не смогли показать преимущества, но, вероятно, были недостаточно эффективны для его выявления, и, учитывая успех дренирования спинномозговой жидкости (CSF) в лечении травм головы и в хирургии аневризмы аорты, этот подход заслуживает дальнейшей оценки. Альтернативой является размещение поясничного интратекального катетера и дренаж CSF. Несмотря на то, что эта практика была безопасна для людей, данные об эффективности до сих пор не доступны.
Нейропротекция: К сожалению, имеется мало объективной информации о наиболее эффективном лечении острого повреждения спинного мозга у собак, и поэтому ветеринарные хирурги приняли протоколы лечения людей с острыми повреждениями спинного мозга. Следует подчеркнуть, что эффективность этих протоколов не была установлена у собак со спонтанными повреждениями спинного мозга.
Хотя многие различные терапевтические агенты, в том числе опиоидные антагонисты и агонисты, блокаторы кальциевых и натриевых каналов и антагонисты глутаматных рецепторов, как было показано, являются экспериментально защитными, единственные лекарственные средства, которые оказались полезными в рандомизированных проспективных клинических исследованиях на людях использовали метилпреднизолон натрия сукцинат (MPSS) и его производное, тирилизад, оба из которых используются для их свойств по нейтрализации свободных радикалов, а не против воспалительного эффекта. Однако многие ставят под сомнение достоверность этих результатов, и использование MPSS остается спорным в медицине для людей. Авторы не рекомендуют использовать MPSS у собак или кошек с острой травмой позвоночника.
Использование MPSS было зарегистрировано в экспериментальных моделях травмы спинного мозга у собак, и польза не была замечена, хотя оба исследования были недостаточно корректными. Предлагаемые протоколы были экстраполированы из человеческой медицины. Отсрочка начала лечения на срок> 8 часов оказывает пагубное влияние на исход у людей. Поскольку MPSS обладает эффектами как глюкокортикоида, так и захвата свободных радикалов, постулируется, что отсрочка лечения до тех пор, пока не будет получено большинство повреждений, вызванных свободными радикалами, с большей вероятностью приведет к побочным эффектам, вызванным глюкокортикоидами. Хотя в ветеринарной практике по-прежнему широко распространено применение глюкокортикоидов, таких как дексаметазон, для лечения острых повреждений спинного мозга, нет убедительных доказательств того, что такие препараты полезны в экспериментальных исследованиях или ретроспективном анализе клинических случаев и побочные эффекты были хорошо задокументированы.
Полиэтиленгликоль был рекомендован в качестве эффективной терапии для повреждения спинного мозга у собак и был оценен в пилотном клиническом испытании на собаках с острыми грыжами диска, которые перенесли наиболее тяжелую степень повреждения (параплегия с потерей ноцицепции) (. Этот полимер обладает свойствами поверхностно-активного вещества и нацелен на повреждение мембран после плавного внутривенного введения, что приводит к нарушению каскада повреждений. Протокол лечения был следующим: полиэтиленгликоль 3500 Da в виде 30% -ного раствора в стерильном физиологическом растворе вводили в дозе 2 мл / кг как можно скорее после травмы и повторяли через 4–6 часов. Опубликованное исследование не выявило каких-либо побочных эффектов и сообщило о восстановлении передвижения у 13 из 19 собак (68%). Однако это сопоставимо с другими сообщениями о восстановлении передвижения в этой популяции собак при лечении только хирургической декомпрессией. В настоящее время не существует утвержденного медицинского препарата этого соединения.
Нехирургическое лечение переломов и вывихов позвоночника зависит от того, определено ли повреждение как нестабильное на основе трехкомпонентной модели. Если нестабильности нет, адекватен отдых в клетке в течение 6 недель. Если установлено, что перелом / вывих нестабилен, и владельцы отказываются от операции, наружная шина может быть размещена таким образом, что поврежденный участок позвоночника иммобилизуется. Если у животного имеются значительные повреждения кожи, брюшной полости или грудной клетки, размещение шин может быть противопоказано, и в этом случае животное должно находиться в клетке в течение 6 недель.
Хирургическое управление
Животные с компрессионными повреждениями или нестабильностью позвоночника в идеале должны подвергаться хирургической декомпрессии и стабилизации как можно скорее.
Прогноз
Факторы, влияющие на прогноз остро парализованного животного, включают природу основного заболевания, серьезность неврологических признаков, продолжительность признаков и ресурсы владельца.
