Хронический гингивостоматит (ХГС) у кошки является очень болезненным заболеванием, характеризующимся выраженным воспалением десны, слизистой оболочки щеки и каудальной слизистой оболочки полости рта. ХГС поражает от 0,7% до 10% от общей популяции кошек.
Идентификация воспаления
Важно отличить гингивит от стоматита: гингивит — это воспаление десны (рис. 1), а стоматит — это воспаление слизистой оболочки любой из структур рта. При клиническом использовании термин стоматит следует использовать для описания широко распространенного воспаления полости рта (помимо гингивита и периодонтита), которое также может распространяться на подслизистые ткани (рис. 2) .
Рисунок 1. Гингивит; обратите внимание, что воспаление распространяется только на край десны.
Рисунок 2. Хронический гингивостоматит правой верхней челюсти.
Линия слизистой оболочки десны (MG) обеспечивает ориентир, по которому клиницист различает заболевания. Рутинный гингивит не распространяется за пределы десны, в то время как стоматит всегда распространяется за пределы линии MG.
— Когда стоматит распространяется на альвеолярную и щечную слизистую оболочку, он определяется как альвеолярный или ростральный стоматит.
— Когда воспаление возникает в каудальной части ротоглотки латерально к палатоглосальной арке, оно идентифицируется как каудальный мукозит или стоматит.
Этиология хронического гингивостоматита
ХГС является результатом неадекватного иммунного ответа на оральную антигенную стимуляцию, и, к сожалению, может быть одна или несколько инициирующих причин, которые вызывают эту патологию.
Бактерии зубного налета, даже в очень небольших количествах, стимулируют иммунную систему. Когда-то считалось, что, помимо бактерий зубного налета, это клиническое явление может иметь такие способствующие факторы, как кошачий калицивирус [FCV], вирус лейкемии кошек [FeLV], вирус герпеса кошек, вирус иммунодефицита кошек [FIV] и Bartonella henselae.
Недавние исследования были сосредоточены на выделении FCV в качестве активного вируса в клинических случаях ХГС и не обнаружили никакой связи с выделением вируса с FeLV, FIV, герпесвирусом и бартонеллой.
Хотя во время обследования клинически важно знать иммунологический статус (то есть FeLV или FIV положительный / отрицательный) пациента, эти болезненные процессы не обязательно могут быть возбудителями, но могут способствовать заболеваемости пациента в фазу выздоровления при лечении.
Диагностика
Клинические признаки
Клинические признаки ХГС могут быть весьма различны у кошек, но большинство испытывают умеренную или сильную боль в полости рта, и, в тяжелых случаях, кошки могут иметь повышенное слезоотделение, когда открыт рот.
Клинические признаки ХГС:
1. Потеря веса и\или снижение аппетита (отказ от еды)
2. Выпадение еды из ротовой полости, выплевывание
3. Вокализация во время еды, после избегание приемов пищи
4. Гиперсаливация
5. Отсутствие гигиенического поведения
6. Неприятный запах из ротовой полости
Осмотр включает в себя:
Воспаление слизистой оболочки полости рта (рисунок 2)
Воспаление альвеолярной и щечной слизистой оболочки премоляров и коренных зубов (чаще всего симметричных) и каудальной части ротоглотки (рис. 3).
Может произойти одновременная резорбция зуба (TR) и / или периодонтит .
У некоторых пациентов присутствует гиперглобулинемия. Однако нейтрофилия не является гематологическим признаком ХГС у кошек.
Рисунок 3. Задний мукозит, связанный с хроническим гингивостоматитом.
Частичное или полное удаление зубов
Успешное лечение ХГС требует минимизации бактерий полости рта. Наиболее благоприятный клинический выход для устранения воспаления полости рта — частичное или полное удаление(Рис. 4–6).
В дополнение к полному удалению зуба маргинальная кость должна быть подвергнута альвеопластике (разглаживание альвеол для удаления гребней и спикул). Только специалисты Американского ветеринарного стоматологического колледжа (AVDC) или ветеринары, имеющие большой опыт экстракции зубов у кошек, должны рассмотреть возможность хирургического подхода к этим случаям.
Недавно была опубликована статья с целью оценки долгосрочной реакции кошек со стоматитом на удаление зуба. Данные пришли к выводу, что «удаление зубов в области воспаления полости рта обеспечило существенное улучшение или полное устранение стоматита у более чем 66% пораженных кошек». Кроме того, полное удаление зубов, по-видимому, не дает дополнительных преимуществ.
Если есть воспаление слизистой оболочки клыков или резцов, эти зубы должны быть удалены. Показано, что эффективность удаления зубов: в 55% излечение, в 35% заметно улучшилось, и в 10% не улучшилось.
Рисунок 4. Послеоперационное изображение верхней челюсти после полного удаления зубов у 3-летней кошки
Рисунок 5. Послеоперационная рентгенограмма, подтверждающая полное удаление зубов на рисунке 4.
Рисунок 6. Клиническое разрешение хронического гингивостоматита у кошки 3 лет.
Эффективность пародонтальной терапии
Периодическая периодонтальная терапия, которая включает в себя чистку скалером, полировку и зондирование, приводит к минимальному успеху из-за того, что бактерии зубного налета вновь заселяются и инициируют воспалительный каскад вскоре после терапии. Уход на дому обычно не приносит пользы, поскольку данная патология устойчива к ежедневной или двухразовой чистке зубов и полосканиям рта.
Стоматологическая рентгенография
При удалении акцент делается на абсолютной необходимости удаления всех структур корня, так как любой остаток корня зуба не позволит устранить или улучшить клинические признаки (рис. 7). По мнению специалистов AVDC, удаление следует проводить под контролем рентгенографии, чтобы подтвердить полное удаление корней зубов.
Рисунок 7. Остатки корней зубов у пациента с рефрактерной ХГС. Эта кошка не получила положительного ответа на терапию из-за неполного удаления зубов.
Гистопатология
Гистопатология воспаленной слизистой оболочки и десны выявляет плазматические клетки с различным количеством лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов. Тучные клетки можно увидеть в большем количестве, но они также могут быть замечены в случаях периодонтита и резорбции зуба. Редко бывает оправдано гистопатологическое исследование, если только не наблюдаются односторонние поражения. Гистопатологическая дифференциация между ХГС и неоплазией необходима для этих случаев.
Подготовка пациента
Для тех кошек, которые едят исключительно твердую пищу, перед операцией необходимо перевести на консервы. Эта консервированная диета должна продолжаться для всех кошек в течение не менее 2-3 недель после операции. Стимулятор аппетита (например, миртазапин, 3,75 мг / кошку ПО каждые 72 ч) может помочь кошкам приспособиться к новому рациону и может быть продолжен во время постлечебной фазы.
Анальгезия
Лечение боли рекомендуется не только на пред- и послеоперационном этапах, но и на интраоперационном этапе (таблица 2).
Бупренорфин обеспечивает пред- и послеоперационную анальгезию для этих пациентов.
Композитный габапентин показал эффективность у кошек сильной болезненностью.
Интраоперационные регионарные нервные блоки обеспечивают анальгезию в течение 6–8 ч и уменьшают глубину анестезии и среднюю альвеолярную концентрацию ингалянтов. Добавление опиоида к бупивакаину достаточно для обеспечения анальгезии в течение приблизительно 48–72 часов.
Использование утвержденного нестероидного противовоспалительного средства (НПВП) в послеоперационной фазе терапии дополняет анальгетическую терапию.
Таблица 2
Лечение рефрактерного ХГС
Автор определяет невосприимчивость как отсутствие улучшения через 60 дней после полного удаления зубов. Как упоминалось ранее, приблизительно 10% случаев хирургического лечения ХГС являются рефрактерными, и они представляют собой очень сложную терапевтическую проблему для клинициста. Ниже приведены самые современные доступные методы лечения, а также один из наиболее многообещающих вариантов лечения рефрактерной ХГС.
Кортикостероиды
Исторически кортикостероиды (например, преднизолон) использовались для рефрактерных случаев с ограниченным или умеренным успехом. Иммуносупрессивные дозы рекомендуются, если выбран этот класс препаратов (Таблица 3). Оценка клинического улучшения необходима каждые 30 дней.
Существуют нежелательные клинические и физиологические эффекты хронического применения кортикостероидов, такие как полиурия и полидипсия, истончение волосяного покрова, изменения в поведении и сахарный диабет. В недавнем исследовании, оценивающем эффективность преднизолона, 13 из 16 кошек с неблагоприятными клиническими признаками не ответили положительно.
Таблица 3
Циклоспорин
Циклоспорин является сильнодействующим иммунодепрессивным агентом, который ингибирует активацию Т-клеток путем блокирования транскрипции генов, кодируемых для специфических провоспалительных цитокинов интерлейкина-2 (IL-2) и IL-4. Если эта петля положительной обратной связи активации T-клеток с помощью IL-2 подавлена, воспалительный процесс может быть сведен к минимуму. Механизм действия циклоспорина заключается в минимизации экспрессии IL-2, что впоследствии минимизирует количество Т-клеток.
Недавнее исследование показало значительное клиническое улучшение с использованием циклоспорина (рисунки 8 и 9) .
Заметный результат этого исследования выявил более благоприятный клинический успех у пациентов, которые ранее не получали кортикостероиды (69% против 45%).
В этом двойном слепом исследовании оценивали 16 кошек, которым вводили микроэмульгированную суспензию циклоспорина (Neoral, novartis.com) . Циклоспориновый продукт составлял в дозе 2,5 мг / кг в 1 мл масла на основе печени трески с ароматизатором из тунца, и его вводили по 1 мл ПО каждые 12 часов.
Рисунок 8. Рефрактерный каудальный мукозит после полного удаления зубов.
Рисунок 8. Разрешение каудального мукозита после терапии циклоспорином.
В последнее время для кошек теперь доступен модифицированный циклоспорин один раз в день (Atopica, us.atopica.com) (Таблица 3). Дозировка для этого продукта составляет 7,5-10 мг / кг каждые 24 часа, так как его необходимо вводить в более высоких дозировках, чем микроэмульгированный циклоспорин, для достижения адекватного уровня в крови.
Установление уровня циклоспорина в цельной крови ( через 12 ч после последней введенной дозы)> 300 нг / мл продемонстрировало наиболее значительное клиническое улучшение (72%). Уровни циклоспорина в цельной крови следует проверять ежемесячно, если нет клинического улучшения. Следует достичь цели> 300 нг / мл, и, если значения ниже, дозировка лечения соответственно увеличивается.
Временная рвота и диарея являются наиболее распространенным побочным эффектом циклоспорина. Важное значение имеет информированное согласие на использование циклоспорина, а также будущие расходы, связанные с этим лекарством. Уличные кошки или кошки, питающиеся сырыми продуктами, должны быть проверены на токсоплазму до терапии циклоспорином.
Кошачий Рекомбинантный Интерферон Омега
Кошачий рекомбинантный интерферон омега (rFeIFN-w) доступен в Соединенных Штатах только через программу Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и импортируется на индивидуальной основе. Этот препарат лицензирован для лечения ретровирусных инфекций, и исследования показали, что интерферон, доставленный через слизистую оболочку, был так же эффективен, как и преднизолон, при уменьшении клинических признаков. Он упакован в 10 MU флакон (Таблица 3); нет никаких побочных эффектов для rFeIFN-w.
Что вам понадобится
Необходимое оборудование и знание особенностей слизисто-десневого лоскута необходимы для достижения максимального клинического успеха.
Оборудование
Разнообразные боры и алмазные насадки необходимы для облегчения извлечения и альвеопластики. Инструменты, такие как ретрактор Minnesota и щипцы для ткани DeBakey, могут помочь предотвратить мацерацию ткани во время процедуры. Тонкие люксаторы или периотомы помогают удалить периодонтальную связку без повреждения окружающей альвеолярной кости. Для этой процедуры или любой оральной хирургии необходимы увеличение и освещение.
CO2 лазерная терапия
CO2-лазеротерапия была описана как дополнительная терапия при рефрактерном стоматите (рис. 10–12) . Целью терапии является обугливание воспаленной ткани, что приводит к образованию рубцовой ткани, и эта рубцовая ткань значительно реже воспаляется. Тем не менее, ветеринар должен быть чрезвычайно опытным в использовании этого лазера; при такой терапии часто необходимы: госпитализация, установка эзофагостомической трубки и кортикостероидная терапия. При необходимости эту терапию можно повторить через 4–6 недель.
Рисунок 10. Тяжелый рефрактерный каудальный мукозит, несмотря на предыдущую экстракцию премоляров и моляров
Рисунок 11. CO2 лазерная абляция при рефрактерном каудальном мукозите. Резцы и клыки были удалены одновременно.
Рисунок 12. Излечение каудального отдела ротоглотки после лечения с помощью СО2-лазера.
Лечение мезенхимальными стволовыми клетками (ASC) на основе жировой ткани
Мезенхимальные стволовые клетки были связаны с регенеративной способностью, частично благодаря их способности модулировать как врожденные, так и адаптивные иммунные ответы. Эти клетки представляют собой прилипшие фибробластоподобные мультипотентные стволовые клетки, полученные из различных тканей, в том числе из жировой ткани.
Целью недавнего исследования было оценить эффективность терапии мезенхимальными стволовыми клетками (ASC) жировой ткани у кошек с ХГС и, возможно, установить корреляцию этой терапии у людей с аналогичной патологией.
В исследовании предполагалось, что терапия ASC приведет к системной иммунной модуляции, уменьшению воспалительных поражений и улучшению клинических признаков, либо путем полного излечения, либо существенного уменьшения воспалительных поражений; эта гипотеза была подтверждена клиническим, гистопатологическим и иммунологическим тестированием.
7 из 9 кошек, которые завершили это исследование, получили 2 внутривенных инъекции 20 миллионов аутологичных ASC, введенных с интервалом в 1 месяц.
Из этих 7 оставшихся кошек 5 ответили на лечение либо полной клинической ремиссией (3 кошки), либо существенным клиническим улучшением (2 кошки).
Каждую кошку госпитализировали после трансфузии в течение 2-3 дней для мониторинга возможных побочных реакций.
Исследователи также установили, что кошки с <15% CD8 цитотоксическими Т-клетками (с низкой экспрессией этих клеток) были на 100% чувствительны к терапии ASC, в то время как кошки с> 15% CD8 цитотоксическими Т-клетками реагировали плохо. Этот биомаркер может помочь врачам в прогнозирование клинического ответа на терапию АSC.
После того, как стандартизирована возможность предварительного отбора благоприятных клинических случаев и коммерчески доступны надлежащие экспансия и характеристика культуры, это благоприятное лечение для ХГС предоставляет отличную возможность для существенного или полного клинического разрешения ранее не отвечающих кошек.
